La letteratura riporta incidenze variabili della sindrome da iperstimolazione ovarica dallo 0,5% al 2%. Si hanno comunque a disposizione diverse strategie per ridurre al massimo il rischio della OHSS. Qualora il rischio di sviluppare tale condizione sia elevato, i medici del centro potranno decidere di: – sospendere il ciclo – crioconservare gli ovociti – o, nei casi di insorgenza post-fertilizzazione, di non effettuare il trasferimento degli embrioni e di procedere alla crioconservazione degli stessi ed al loro trasferimento differito non appena le condizioni di salute lo permettano, come previsto dalla legge (Art. 14 comma 3), da realizzarsi non appena possibile. Gravidanza extrauterina: il rischio e’ riportato tra la lo 0,5 e il 3% in base alla presenza o meno di un fattore tubarico di infertilità. Se il prelievo degli ovociti viene eseguito in anestesia esso implica i rischi generici della procedura anestesiologica adottata.
Le complicanze derivanti dal prelievo ecoguidato di ovociti sono percentualmente molto basse e comprendono infezioni pelviche (0,6%), complicanze di tipo emorragico sanguinamento addominale (0,07%), perforazione dei vasi iliaci (0.04%) che possono richiedere un ricovero ospedaliero urgente con eventuale intervento chirurgico laparoscopico; Non è esclusa la possibilità di complicanze infettive derivanti dal trasferimento intrauterino di embrioni (anche se mai riportate in letteratura). Esiste inoltre la possibilità (intorno a 1% – 10% a seconda del numero di follicoli ottenuti) che il prelievo esiti in un mancato recupero di ovociti o nel recupero di soli ovociti immaturi o post maturi non utilizzabili per la inseminazione.
Il trasferimento in utero di più di un embrione espone al rischio di gravidanza multipla (gemellare o trigemina), con un aumentato rischio di patologie durante la gravidanza (parto pretermine, rottura prematura di membrane, diabete, ipertensione, preclampsia) e la necessità di ricorrere quasi sempre ad un taglio cesareo. Ai fini della attuale legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio 1978, n.194. 5. L’incidenza di aborto spontaneo è sovrapponibile a quella esistente in caso di concepimento naturale.
La valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è molto difficile e presenta diversi problemi nell’analisi dei dati, quali l’età materna più eleveta rispetto alla media della popolazione e la possibile presenza di fattori genetici collegati all’infertilità. Secondo i dati di letteratura più recenti e più ampi per quanto riguarda i casi analizzati, il rischio di malformazioni è lievemente aumentato nei bambini nati da fecondazione assistita. In particolare, in uno studio prospettico pubblicato nel 2004 viene riportata una percentuale di malformazioni del 6,1% nei bambini concepiti spontaneamente e dell’ 8,7% in quelli concepiti a seguito di FIVET o ICSI (Fertil Steril 2004). Più recentemente da un ampio studio caso-controllo emerge una percentuale di poco più alta di malformazioni in bambini nati da FIV-ICSI rispetto ai concepiti spontaneamente (11,0% vs 5,6%), ma questa differenza non risulta essere statisticamente significativa (P = 0,099) (Ann Pediatr 2009). In un ampia valutazione effettuata sui dati più recenti della letteratura emerge l’importanza del background familiare, più che della tecnica in sé, sull’aumento del rischio di malformazioni congenite in bambini nati da tecniche di procreazione medicalmente assistita (Placenta 2008)
I nati da ICSI per un fattore severo di infertilità maschile hanno un aumentato rischio di alterazioni cromosomiche (de-novo: 1.6% verso 0.5%; trasmesse: 1.4% verso 0.4% della popolazione normale). L’aumento sembra essere più correlato alla alterata qualità dei parametri seminali che non alla tecnica ICSI di per sé (Hum Reprod 2002). Peraltro, non sembrano esserci differenze statisticamente significative riguardo alla presenza di eventuali patologie neonatali in bambini nati con tecnica ICSI utilizzando spermatozoi freschi, provenienti da eiaculato o da prelievo chirurgico (Fertl Ster 2011). Inoltre, analizzando la differenza fra la percentuale di malformazioni in bambini nati su ciclo fresco o su congelato mediante FIVET/ICSI la maggior parte della letteratura è concorde nel ritenere che, anche in questo caso, non vi sono differenze statisticamente significative fra i due gruppi di studio (Wennerholm, Hum Reprod 2011) Infine i dati relativi allo sviluppo cognitivo e psicomotorio sono concordi nel non rilevare alcuna differenza fra i concepiti spontaneamente o a seguito di FIVET e ICSI (Hum Reprod 2003, Hum Reprod Up 2008).
Questi dati sono stati confermati da un recente lavoro che valuta oltre a questi due aspetti anche la loro capacità di socializzare rispetto a bimbi concepiti spontaneamente (Neuropediatrics 2011).
I nostri risultati sono in linea con i migliori centri europei. Vengono riportati i dati 2010-2014 (dati del nostro centro anche inviati al registro nazionale PMA del Istituto Superiore di Sanita, ISS).
Le percentuali di successo dei differenti trattamenti di procreazione assistita sono legate all’età della donna, alla causa di infertilità e possono variare notevolmente da coppia a coppia e da ciclo a ciclo. Per ogni coppia viene scelta dalla nostra equipe un protocollo personalizzato in modo da ottimizzare i risultati per ciclo di trattamento. La nostra grande esperienza e l’alto livello tecnologico ci permette di avvalerci infatti di tutte le più sofisticate tecniche di fecondazione assistita.
CICLI FIVET / ICSI A SEGUITO DI STIMOLAZIONE OVARICA
Nel periodo 2010-2014 sono stati effettuati presso il reparto GENERA della Clinica Valle Giulia di Roma, sede centrale di GENERA 5.374 cicli di prelievo ovocitario (OPU) per fecondazione assistita (FIVET-ICSI) di cui 5.267 sono giunti al trasferimento embrionale (ET) con embrioni freschi e/o congelati.
Il numero medio di ovociti maturi ottenuti è stato 5,5 per stimolazione. Questo numero varia notevolmente a seconda dell’età della donna, della riserva ovarica e del protocollo di stimolazione. Nelle donne con età inferiore a 35 anni vengono di media ottenuti circa 8 ovociti maturi.
Il numero di ovociti da inseminare non è stato fisso ma è determinato dal medico responsabile del trattamento in modo da ottimizzare il trattamento nel caso specifico (sentenza corte costituzionale 151/2009). Il tasso di fecondazione ovocitaria è risultato essere intorno al 70% sia con ovociti freschi che con ovociti congelati.
Il tasso di sviluppo a blastocisti è risultato essere del 56% dopo l’inseminazione di ovociti freschi, del 44% dopo l’inseminazione di ovociti congelati e superiore al 70% con ovociti di donatrice.
La probabilità di ottenere una gravidanza viene espressa in percentuale per prelievo ovocitario (OPU) e per paziente. Per gravidanza s’intende la presenza di almeno una camera gestazionale osservata all’ecografia, per gravidanza a termine si intende una gravidanza che abbia esitato in un parto. Vengono di seguito riportate le probabilità di successo nei diversi anni analizzati. Tali dati si riferiscono a trasferimenti di embrioni a diversi stadi di sviluppo (2, 3 giorni o blastocisti al 5/6 giorno) freschi e congelati.
Quando i risultati vengono espressi a seconda dell’età della donna risulta chiaro come questo fattore sia il più importante nel predire la gravidanza.
Non tutti i cicli di prelievo ovocitario portano al trasferimento embrionale.
Quest’ultimo può essere annullato per i seguenti motivi:
- per mancato recupero di ovociti
- per mancata fecondazione ovocitaria
- per mancato sviluppo embrionale oppure per assenza di embrioni compatibili con l’impianto
La cancellazione del trasferimento embrionale in fresco può anche essere una decisione medica in tutela della salute della donna e/o per l’ottimizzazione della valutazione embrionale e/o per una migliore sincronizzazione tra endometrio ed embrione. In ogni caso vengono crioconservati gli ovociti maturi e/o gli embrioni vitali.
Per meglio approfondire la relazione tra età della donna e probabilità di successo, vengono di seguito riportati i tassi di impianto (=numero di embrioni che hanno dato vita ad un feto) ottenuti con embrioni allo stadio di blastocisti (embrioni di dimostrata vitalità ad uno stadio di sviluppo avanzato) con o senza diagnosi genetica per valutarne l’assetto cromosomico (PGS).
Dal 2013, alla luce dei nostri risultati e della letteratura scientifica internazionale ed in assenza di altre indicazioni specifiche, vengono trasferiti un massimo di 2 embrioni in coppie in cui la partner femminile ha un’età inferiore a 40 anni. Viene inoltre consigliato il trasferimento di una singola blastocisti nelle donne con età inferiore ai 35 anni o di una singola blastocisti euploide nei casi di diagnosi pre-impianto in tute le fasce di età della donna.
I tassi di gemellarità ottenuti nel nostro centro sono di seguito riportati e sono risultati essere altamente dipendenti dalla politica del centro (con una significativa riduzione nel tasso di gravidanza gemellare e un azzeramento del tasso di gravidanza trigemina dal 2013 ed un’efficacia del trattamento invariato).
ll numero medio di embrioni trasferiti è stato 2,2 nel 2010, 1,9 nel 2011, 1,8 nel 2012, 1,4 nel 2013 ed infine 1,1 nel 2014. Questa politica ha portato ad un significativo miglioramento degli outcomes ostetrici, con una riduzione dei parti pre-termine e dei bambini nati sotto peso.
CICLI CON EMBRIONI E OVOCITI SCONGELATI
Nel corso dell’anno 2014 sono stati effettuati 838 cicli di scongelamento (da tecnica di VITRIFICAZIONE), in 757 casi è stato possibile effettuare il trasferimento embrionario (90,3%). Sono state ottenute 297 gravidanze cliniche (39,3% per embryo transfer) di cui 235 a termine (31,0%). I risultati sono quindi perfettamente sovrapponibili a quelli ottenuti nei cicli freschi.
RISULTATI OTTENUTI NEI CICLI DI DIAGNOSI PREIMPIANTO PER SCREENING DI ANOMALIE CROMOSOMICHE, PGS.
Presso i laboratori GENERA dal 2010 è stata introdotta la diagnosi delle aneuploidie preimpianto (PGS) su embrioni allo stadio di blastocisti.
Tra il 2010 e 2015 sono state trattate 1382 coppie di cui 1076 hanno ottenuto almeno una blastocisti analizzabile (77,9%). L’età media della donna al momento del prelievo ovocitario è risultata essere 39,3 anni. Nel corso di 1276 cicli di PGS in cui almeno una blastocisti è stata ottenuta, sono state analizzate 3829 blastocisti (mediamente 2,9 per ciclo) di cui 2096 sono state diagnosticate come affette da una o più anomalie cromosomiche. Ne deriva un tasso di anomalie cromosomiche per embrione analizzato del 54,7%.
In 836 cicli (65,5%) è stata individuata almeno una blastocisti con assenza di anomalie cromosomiche.
Sono stati effettuati 849 trasferimenti embrionali di 868 blastocisti risultate normali all’analisi cromosomica, i quali sono risultati in 375 gravidanze a termine e 382 bambini nati (anni 2011-2014). Il tasso di gravidanza a termine per trasferimento embrionale a seguito di PGS è risultato essere del 44,1%, mentre il tasso di impianto evolutivo del 44,0%. Importante notare come la quasi totalità delle gravidanze ottenute dopo PGS sono originate da trasferimento del singolo embrione, minimizzando, così, uno dei maggiori problemi dei trattamenti IVF dove spesso si osservano gravidanze gemellari e plurime che espongono a maggior rischio in gravidanza.
37 aborti sono stati registrati che si traducono in un tasso di aborto del 9%, percentuale notevolmente inferiore a quella registrata generalmente in donne con un’età materna media di 39,3 anni che concepiscono dopo fecondazione assistita.
Le azoospermie si dividono in ostruttive e non ostruttive (o secretorie) a seconda che l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato sia causata rispettivamente da un’ostruzione dei vasi dell’epididimo e/o dei dotti deferenti e/o dei dotti eiaculatori o ad un’alterazione primaria o secondaria della spermatogenesi. Le azoospermie ostruttive possono essere:
- post-infettive
- post-chirurgiche (vasectomia)
- congenite (assenza bilaterale dei vasi deferenti)
In tutti questi casi la spermatogenesi è conservata ed è quindi possibile recuperare spermatozoi chirurgicamente. Le azoospermie secretorie possono essere dovute a:
- criptorchidismo
- orchiti
- trauma o torsioni testicolari
- radio o chemioterapia
- anomalie cromosomiche (47,xxy syndrome di Klinefelter, sindrome 47,xyy, 46,xy del,yq11)
- cause genetiche ignote
In base al quadro istologico si distinguono in:
- ipospermatogenesi
- sindrome a sole cellule del Sertoli
- arresti maturativi
- sclerosi tubulare
Le probabilità di trovare spermatozoi maturi chirurgicamente è strettamente legata al suddetto quadro. Nella pratica clinica sono state introdotte diverse tecniche chirurgiche per il recupero degli spermatozoi dagli epididimi e/o dal testicolo (MESA, PESA, TESA/FNA). Tali tecniche possono essere valide per quei pazienti in cui la produzione di spermatozoi da parte dei testicoli è normale, ma la loro emissione con l’eiaculazione è impedita da un ostruzione che può essere localizzata a vari livelli delle vie seminali. (azoospermia ostruttiva). Esse consistono nell’aspirare, previa anestesia locale, gli spermatozoi per via transcutanea a livello testicolare o dell’epididimo mediante un semplice ago da infusione endovenosa. Il prelievo degli spermatozoi epididimari può essere effettuato anche mediante procedura microchirurgica (MESA). Gli spermatozoi così recuperati vengono utilizzati per la fecondazione con tecnica ICSI.
TESE – Prelievo chirurgico degli spermatozoi
L’intervento di TESE consiste nel prelevare piccolissimi frammenti di tessuto testicolare in uno o entrambi i testicoli. Questo intervento si può eseguire in anestesia locale. Questa tecnica viene indicata in caso di azoospermia ostruttiva quando l’aspirazione percutanea (TESA/PESA) fallisce o non è conveniente o in caso di azoospermia secretoria. Gli spermatozoi eventualmente recuperati possono essere utilizzati per la crioconservazione e/o la fecondazione con tecnica ICSI.
I progressi della scienza permettono oggi di identificare la presenza di malattie genetiche ereditarie o di alterazioni cromosomiche in fasi molto precoci dello sviluppo embrionale, anche prima che si instauri la gravidanza. La procedura si chiama Diagnosi Genetica Pre-impianto, e richiede che venga effettuato un ciclo di fecondazione in vitro.
Esistono due distinte forme di applicazione della diagnosi preimpianto nella medicina della riproduzione:
- La PGD propriamente detta, quando nella coppia esiste un rischio aumentato di trasmettere una specifica malattia genetica alla prole (es. Fibrosi cistica, Beta talassemia, ecc.). In questo caso la diagnosi è mirata a identificare embrioni affetti da quella determinata patologia genetica.
- La PGS o screening preimpianto delle anomalie cromosomiche, che si applica per identificare anomalie cromosomiche che sono comuni a tutte le coppie e che rappresenta il maggiore campo applicativo oggi della genetica preimpianto. In questo caso si esegue un’analisi cromosomica uguale per tutti e mirata a migliorare l’efficienza dei cicli di PMA e minimizzare i rischi connessi con la riproduzione in coppie infertili e/o con elevata età riproduttiva della donna.
Le coppie che si sottopongono ad un ciclo di fecondazione in vitro possono richiedere di essere informate sullo stato di salute degli embrioni prodotti (articolo 14, punto 5, legge 40/2004). In questi casi, se vi sono le indicazioni, si può procedere con la diagnosi genetica pre-impianto. Essa si configura come un metodo diagnostico che si esegue su biopsie cellulari dell’embrione prima del suo trasferimento in utero.
Nei centri più specializzati, il materiale su cui viene eseguito l’esame genetico è rappresentato da più cellule prelevate al quinto/sesto giorno di coltura in vitro (trofoectoderma) allo stadio di blastocisti. Tale stadio dello sviluppo embrionale garantisce una maggiore robustezza dell’analisi genetica, nonché l’assenza di compromissione dello sviluppo embrionale a seguito della biopsia, cioè l’embrione non è danneggiato da tale procedura. Le cellule prelevate mediante l’impiego di un micromanipolatore vengono riposte in delle provette analitiche ed inviate al centro di genetica molecolare che effettuerà l’analisi (vedi figura sottostante). Nei centri G.EN.R.A. la biopsia del trofoectoderma è eseguita dal 2011 come riportato nelle immagini sotto e come pubblicato nel 2014 (Capalbo et al., Human Reproduction 2014).
La maggiore applicazione oggi della diagnosi preimpianto è sicuramente rappresentata dalla PGS, screening delle anomalie cromosomiche per migliorare gli outcomes riproduttivi delle coppie infertili e l’efficienza dei trattamenti di fecondazione in vitro in generale. Questo particolarmente perché è ben noto che con l’avanzare dell’età riproduttiva della donna aumentano le anomalie cromosomiche negli embrioni in modo esponenziale, come dimostrato nella figura sottostante adattata da un recente lavoro scientifico basato sull’analisi di più di 15000 biopsie del trofoectoderma (Frasiniak et al., Fertility and Sterility 2014).
LE FINALITÀ DELLA DIAGNOSI PRE-IMPIANTO CON SCREENING CROMOSOMICO, PGS.
Le finalità della diagnosi pre-impianto con screening cromosomico sono:
- Diminuire il tasso di aborto (mediamente in pazienti di 39 anni il tasso di aborto di attesta intorno al 40%, tramite la diagnosi pre-impianto con screening cromosomico tale tasso si riduce al 7-8%);
- Minimizzare l’incidenza di gravidanze con feti affetti da anomalie cromosomiche quali Sindrome di Down,
Trisomia 13 e 18;
- Evitare l’inutile attesa del test di gravidanza (mediamente una paziente di 39 anni produce il 60% di blastocisti aneuploidi e il 35% dei cicli di PMA intrapresi a questa età non presentano alcun embrione normale cromosomicamente);
- Incrementare il tasso di gravidanza a termine per trasferimento embrionale (il quale aumenta mediamente fino al 50% indipendentemente dall’età della donna, purché sia identificato e trasferito un embrione normale all’analisi di PGS);
- Minimizzare l’occorrenza di gravidanze gemellari e plurime (dopo screening cromosomico gli embrioni risultati normali possiedono un elevatissimo tasso di impianto non giustificando in nessun caso il trasferimento di due o più embrioni contemporaneamente. Conseguentemente si fanno solo trasferimenti di singoli embrioni e si minimizzano le gravidanze plurime che rappresentano un importante fattore di rischio ostetrico e neonatale per la gravidanza);
- Ridurre il tempo prezioso che una coppia investe per raggiungere una gravidanza a termine.
Legenda: L’introduzione dal 2012 in poi della politica di elective Single Embryo Transfer (eSET), della vitrificazione, della coltura a blastocisti e della diagnosi genetica pre-impianto non ha influito sul tasso di gravidanza cumulativo presso il nostro centro, ma ha bensì consentito di migliorare la gestione di ciascun singolo ciclo (A). Il tasso di trasferimenti multipli (B) e gravidanze gemellari (A) si è infatti drasticamente ridotto, così come il tasso di aborto (non mostrato). Da Ubaldi et al, human reprod, 2015.
La PGD/PGS si avvale principalmente dell’utilizzo di tre tecniche molecolari:
- PCR (Polymerase Chain Reaction) o qPCR indicata principalmente per la diagnosi di malattie monogeniche;
- SNP microarray indicata principalmente per la valutazione dell’intero assetto cromosomico (nel centro principalmente utilizzata per coppie portatrici di traslocazioni reciproche ed altre anomalie strutturali del cariotipo parentale);
- qPCR (quantitative Polymerase Chian Reaction) in cui si analizzano le anomalie numeriche della totalità dei cromosomi che compongono il nostro genoma. Con questa metodica, utilizzata esclusivamente in Europa dal nostro centro, l’intero assetto cromosomico dell’embrione è analizzato con elevata accuratezza diagnostica tramite la tecnica basata su real time PCR.
La metodica di analisi molecolare impiegata nei centri GENERA è la quantitative polymerase chain reaction (qPCR), piattaforma di screening dei 24 cromosomi che assicurano la massima affidabilità ed accuratezza diagnostica come dimostrato in diverse pubblicazioni scientifiche (Treff et al., Fertility and Sterility 2012; Capalbo et al., European Journal of Human Genetics 2014). Un esempio dei risultati ottenuti dopo l’analisi dei 24 cromosomi tramite qPCR è rappresentato nella figura seguente.
Tutti gli esami diagnostici vengono svolti dal Laboratorio GENETYX
